Implantologia
Per implantologia (dentale) si intende quell'insieme di tecniche chirurgiche atte a riabilitare funzionalmente un paziente affetto da edentulismo totale o parziale mediante l'utilizzo di impianti dentali ovverosia dispositivi, metallici , inseriti chirurgicamente nell'osso mandibolare o mascellare, atti a loro volta a permettere la connessione di protesi, fisse o mobili, per la restituzione della funzione masticatoria. Tali impianti possono essere di diverse forme, inseriti in diverse sedi con tecniche differenti e poi connessi alle protesi con diverse tempistiche. Attualmente gli impianti sono quasi tutti realizzati in titanio. L'implantologia endossea è al momento la più diffusa, ed utilizza impianti di forma cilindrica/conica. In base al protocollo chirurgico avremo quindi implantologia sommersa e non (transmucosa); in base alla tempistica di utilizzo (funzionalizzazione) avremo carico immediato, anticipato, differito.
Alla scuola svedese si deve la metodica di "osteointegrazione", sviluppata per primo da Per-Ingvar Brånemark, basata sul carico differito e tesa a rendere più controllabile il successo dell'intervento implantologico: prevede l'utilizzo di impianti endossei a vite ed a connessione protesica, con carico differito, ovvero attesa 3-4 mesi in mandibola e 5-6 in mascella. Il protocollo originale di Branemark è stato variamente modificato così come gli impianti utilizzati, per accorciare i tempi di quiescenza degli impianti ed in definitiva dei tempi generali del trattamento. Il materiale più utilizzato per la produzione di impianti è il titanio, in forma commercialmente pura o nelle sue leghe ad uso dentale, materiale biocompatibile che non comporta reazioni da parte dell'organismo (popolarmente ma erroneamente note come rigetto). Gli impianti, posizionati nell'osso del paziente, verranno fortemente inglobati in esso dai fisiologici meccanismi della rigenerazione ossea, ossia avverrà la osteointegrazione sia in caso di carico differito e sia in caso di carico immediato.
Metodiche di implantologia
Un impianto è l'alternativa più moderna della sostituzione dentale permanente. Le metodiche di implantologia prevedono principalmente due tecniche chirurgiche: two stage: in due fasi, la prima "sommersa", ovvero con inserimento dell'impianto, sutura sottomucosa e successiva riapertura della mucosa dopo 2-6 mesi ed avvitamento del"pilastro dentale" sull'impianto; one stage: inserimento dell'impianto, che viene lasciato transmucoso, emerge la testa dell'impianto, si potrà così o lasciare guarire (sempre per 2-6 mesi) per integrazione ossea o caricare immediatamente, con apposito pilastro dentale, in modo provvisorio o definitivo, a seconda dei casi a carico immediato.
Carico immediato
L'aumento globale dei problemi di edentulismo totale o parziale collegato all'aumento dell'età media nei paesi più sviluppati e non solo, porta ad un aumento della richiesta di sostituzione totale della dentatura compromessa. Tutto ciò si unisce, almeno nel mondo occidentale, a richieste di trattamenti pur invasivi ma rapidi e indolori. Il più famoso trattamento di questo tipo è stato sviluppato dal Prof. Paulo Malo e prende il nome di All-on-4®.
Impianti dentali: a cosa servono?
Gli impianti dentali servono a rimpiazzare uno o più elementi dentali mancanti, senza dover ricorrere a procedure di “limatura” dei denti adiacenti residui. Questa procedura è utile a evitare la mutilazione dei denti ancora sani, che altrimenti sarebbe indispensabile al fine di ottenere l’ancoraggio per una classica protesi a ponte. In alcuni casi è possibile trovarsi in presenza di porzioni edentuale nelle arcate dentali. In queste situazioni, in mancanza di elementi dentali che svolgono una funzione di pilastro, gli impianti sono utili a fornire un supporto indispensabile per costruire una protesi. La loro assenza potrebbe invece portare a conseguenze poco piacevoli sia a livello estetico che funzionale. Qualora il dentista si trovasse davanti alla mancanza del supporto fornito anche dagli impianti, e date le premesse condizioni di edentualia, il paziente potrebbe fare ricorso soltanto a una protesi rimovibile. Quando la mancanza totale dei denti porta alla decisione di ricorrere a soluzioni protesiche mobili, è possibile comunque valutare delle alternative. Le protesi mobili, comunemente dette “dentiere”, attraverso pochi ed essenziali impianti in grado di ancorarle alle arcate mascellari superiori e/o inferiori, possono essere meno “mobili”, più fisse e quindi più efficienti e confortevoli. Dunque, a cosa servono gli impianti dentali? Essi rispondono a esigenze sia funzionali che estetiche. Permettono di portare stabilità alla funzione masticatoria e fanno tornare coloro che hanno perso uno o più denti, a sorridere.
Implantologia guidata
L’impiantologia guidata e computerassistita è un metodo che consente di pianificare l’inserimento degli impianti endossei. Grazie all’elaborazione dell’immagine ottenuta tramite topografia computerizzata nelle ossa mascellari è possibile progettare virtualmente il tipo, il numero e la sede degli impianti dentali considerando l’anatomia e le strutture nervose e vascolari da proteggete. Con questo metodo a volte l’intervento può essere eseguito senza l’uso del bisturi (tecnica flap less). Tale metodica non può essere eseguita nei pazienti con quantità di osso e di gengiva insufficienti e che quindi necessitano di manovre di rigenerazione dei tessuti duri o dei tessuti molli contestualmente all’inserimento degli impianti con l’impiego di una guida personalizzata (dima chirurgica). Per avere successo tale metodica prevede infatti la necessaria formulazione di un progetto protesico accuratamente studiato e programmato che comporterà notevoli vantaggi sia per il chirurgo quanto per il paziente. Questa tecnica prevede più fasi:
- 1) Rx dental scan: esame diagnostico che consente di ricostruire in 3D l’arcata dentaria
- 2) Pianificazione virtuale: Attraverso un software dedicato viene simulato l’inserimento degli impianti decidendo la tipologia, il diametro, la lunghezza e l’asse di inserimento.
- 3) Costruzione di una dima chirurgica: Possiamo dopo la simulazione passare dal virtuale al reale costruendo una sorta di mascherina in resina prevista di blocco in acciaio che consentono di direzionare le frese e gli impianti nella posizione prevista, in alcuni casi senza incisioni della gengiva.
- 1) riduzione dei tempi di intervento visto che gran parte del lavoro viene fatto al di fuori della bocca del paziente prima dell’intervento.
- 2)Posizionamento immediato di una protesi fissa provvisoria essendo noi a conoscenza dell’esatta posizione degli impianti prima ancora del loro effettivo inserimento.
- 3) possibilità di procedere anche sui pazienti che assumono anticoagulanti, quando le condizione anatomiche lo consentono, evitando incisioni riducendo di molto i rischi emorragici. L’unico limite reale alla metodica è una ridotta apertura della bocca.
Grazie all’impiantologia computer guidata è possibile ridare,a pazienti edentuli totali, la possibilità di protesi fisse ancorate a soli 4 e 6 impianti. Mediante le cosiddette tecniche all-on four e all-on six in alcuni casi se la clinica lo consente anche con la consegna del manufatto protesico immediatamente o entro 24 ore dall’intervento.
Un dente non recuperabile per grave malattia parodontale, carie destruente o frattura della radice, può provocare senso di fastidio, disagio e dolore. Proprio per questo l’unica soluzione a cui fare ricorso è l’estrazione. Dopo aver estratto il dente o i denti che causano il disagio, il dentista procede con la sostituzione dei componenti mancanti attraverso l’utilizzo di un impianto dentale. Ma cosa sono gli impianti? Un impianto dentale è una vite, generalmente in titanio, inserita all’interno della cavità orale, altamente biocompatibile in grado di prendere il posto di una radice andata perduta. Cosa sono gli impianti post-estrattivi immediati? Un impianto inserito direttamente nell’alveolo subito dopo l’estrazione del dente viene definito impianto post estrattivo immediato. Non sempre è però possibile procedere nello stesso momento anche al posizionamento del dente vero e proprio sull’impianto post-estrattivo immediato. Questa possibilità dipende principalmente dalla stabilità della vite all’interno dell’osso in cui l’implantologo l’ha posizionata. Solamente in presenza di un’alta stabilità e di condizioni ideali di carico durante la masticazione, il professionista può decidere di procedere anche all’applicazione del dente stesso. Questa procedura, per l’immediatezza dell’applicazione, è definito a carico immediato. Possiamo quindi descrivere due situazioni che si possono verificare:
- impianto post estrattivo immediato: estrazione del dente inserimento dell’impianto nell’alveolo rimasto senza radice.
- impianto post estrattivo immediato a carico immediato: estrazione del dente, inserimento dell’impianto nell’alveolo rimasto senza radice, rilevamento della posizione dell’impianto mediante un’impronta dei denti, costruzione e avvitamento del dente (o dei denti) sull’impianto (o impianti) appena inserito.
La parodontite è un’infiammazione che coinvolge il cavo orale, e nelle forme più gravi causa la perdita di uno o più denti. Per rimpiazzare i denti mancanti è necessario ricorrere all’implantologia. La maggior parte delle persone che hanno fatto ricorso a un impianto, hanno sofferto dunque di problematiche parodontali. In questi pazienti le patologie parodontali potrebbero non essere state curate del tutto, ed è indispensabile trattarle prima dell’inserimento degli impianti, per garantire un buon esito dell’intervento restaurativo. In letterature alcuni studi clinici evidenziano la necessità di curare adeguatamente l’infiammazione parodontale prima di procedere con il posizionamento di uno o più impianti. È controindicato intervenire su pazienti che continuino ad avere sintomi di parodontite, spesso sanguinamento al sondaggio. È assolutamente necessario inserire i pazienti che sono stati operati in programma di visite di controllo professionale dell’igiene orale almeno ogni sei mesi. Questa terapia parodontale di supporto con richiami periodici è indispensabile per evitare il ripresentarsi dell’infiammazione e per intercettare patologie perimplantari precocemente. Tutto ciò è indispensabile per evitare l’insorgenza di complicanze all’installazione implantare, la perimplantite. L’infiammazione dei tessuti a supporto dell’impianto non sempre è trattabile con successo provocando addirittura una progressiva perdita di osso perimplantare, fino a provocare l’eventuale perdita dell’impianto. Coloro che sono stati affetti da parodontite, hanno una maggiore probabilità di essere esposti al rischio di complicanze perimplantari, soltanto per aver avuto una “storia di parodontite”. I problemi di coppia tra parodontite e impianti tendono a manifestarsi ancora di più se i soggetti sono stati affetti da una patologia parodontale che si presentava in forma grave, aggravata da fattori di rischio come ridotta igiene orale, predisposizione genetica, alimentazione scorretta, fumo e diabete. Nei soggetti in cui la perdita di uno o più denti a causa della parodontite, sono presenti delle condizioni anatomiche che potrebbero provocare difficoltà nel posizionamento dell’impianto. Ad esempio, la recessione delle gengive, lo spostamento dei denti causato dalla mancanza di alcuni di essi o i deficit ossei, possono rendere necessario ricorrere a interventi chirurgici più invasivi, al fine di rigenerare il tessuto nel quale inserire l’impianto. L’aumento del tessuto gengivale o la ricostruzione ossea risultano necessari nei casi estremi, e causano un allungamento sia delle tempistiche che dei costi per il posizionamento dell’impianto. Non bisogna scoraggiarsi: anche nei pazienti in cui è stata riscontrata la parodontite è possibile istallare e mantenere un impianto. In questi casi bisogna prestare molta attenzione al controllo continuo e rigoroso di tutti i fattori di rischio.
(Perimplantite)
L’infiammazione dei tessuti che circondano gli impianti dentali prende il nome di perimplantite. Ma la perimplantite, è frequente ma è evitabile? Essa è tra le complicanze più comuni e nelle forme più gravi può portare alla perdita dell’osso che sostiene l’impianto. Alcuni studi hanno dimostrato che l’infiammazione delle mucose intorno agli impianti può colpire fino al 56% dei pazienti portatori di impianti. I soggetti più a rischio sono i fumatori e chi, a seguito dell’intervento per il posizionamento dell’impianto, non ha prestato particolare attenzione all’igiene orale. È fondamentale seguire le indicazioni del proprio dentista per poter salvaguardare la salute dell’impianto seguendo un programma di igiene orale professionale regolare e continuo. Nonostante la perimplantite è frequente è evitabile, seguendo i consigli del proprio dentista. Un fattore di rischio importante per lo sviluppo di patologia perimplantare incidenza sulla salute degli impianti è la struttura dei tessuti molli che circondano gli impianti. In presenza dei batteri che causano la parodontite, i tessuti molli intorno agli impianti possono infiammarsi più facilmente se il loro spessore è inadeguato o se è poco rappresentata la quantità di mucosa cheratinizzata. Gli studi hanno dimostrato che coloro che presentano una storia di parodontite corrano un rischio maggiore di peri-implantite. A tale malattia, secondo recenti studi, sono anche correlate patologie quali il diabete. Come si tratta la perimplantite? Allo scopo di prevenire la peri-implantite, i pazienti con disturbi parodontali devono ricevere una adeguata terapia non chirurgica prima di posizionare gli impianti: è opportuno non ci siano tasche gengivali e che sia stabilizzata una condizione ottimale di igiene orale. Nel caso la patologia perimplantare venga diagnosticata, è compito del parodontologo servirsi inizialmente di una metodica non chirurgica per trattare la lesione. Ma la chirurgia è spesso necessaria in questi casi. Per scegliere la tecnica più adatta, il paradontologo si basa su fattori quali l’estetica, l’entità della lesione e la posizione dell’impianto. In molte situazioni, il successo di tale pratica è difficile da prevedere. Al giorno d’oggi, quindi, è necessaria una funzionale prevenzione della peri-implantite su pazienti che ricevono impianti.
Il successo degli impianti dentali è legato all’igiene orale domiciliare! Avere una buona igiene orale, ancor prima di posizionare gli impianti, e mantenerla costantemente nel tempo è sicuramente uno dei fattori chiave per il successo implantare. Ma ogni bocca, come ogni persona, è diversa dalle altre ed è pertanto cruciale personalizzare le manovre di igiene orale domiciliare. è di fondamentale importanza imparare a detergere quotidianamente tutte le zone dentali e con impianti con l’ausilio di scovolini, spazzolini dedicati, fili di differenti spessori (ortho floss, Implant care, super floss) seguendo le indicazioni date dall’Odontoiatra o dall’Igienista dentale. I richiami di igiene orale e il mantenimento implantare professionale dovrebbero essere effettuati almeno 2 volte l’anno. Ognuno presenta caratteristiche differenti, perciò l’igiene e le manovre professionali di controllo e detersione devo essere personalizzati in base ai manufatti protesici presenti nel cavo orale. Sono molti i fattori da considerare: chi, ad esempio, ha avuto una storia di parodontite, deve sottoporsi ad un’igiene orale professionale trimestrale. In questo modo sarà più facile intercettare eventuali mucositi implantari e prevenire le perimplantiti che possono portare alla perdita dell’impianto. La mucosite è un’alterazione patologica infiammatoria localizzata alla mucosa perimplantare. Per evitare il manifestarsi della mucosite che, se trascurata può portare alle perimplantiti, è necessaria una buona salute orale. Per mantenere una condizione ottimale è fondamentale una corretta igiene implantare domiciliare. Gli impianti devono essere detersi meticolosamente: il modo migliore è sicuramente l’uso dello spazzolino e dello scovolino interdentale. Un ulteriore aiuto è fornito dall’uso di fili interdentali spugnosi. Essi sono in grado di facilitare la pulizia, raggiungendo le zone critiche ed eliminare efficacemente la placca batterica e i residui di cibo. Spesso completare la propria routine di igiene implantare domiciliare con degli spazzolini monociuffo può permettere una detersione migliore anche nelle aree più difficili da raggiungere.
L’implantologia dentale è una tecnica che permette la sostituzione di uno o più denti con un “dente nuovo” perfettamente identico per estetica e funzionalità al dente naturale grazie all’inserimento di radici artificiali nell’osso. Non esistono particolari controindicazioni all’intervento di implantologia orale con impianti in titanio che sono altamente biocompatibili. Questa pratica odontoiatrica è ormai consolidata da tempo, ma esistono delle condizioni che possono mettere a rischio la salute degli impianti. Da diversi anni è stata ipotizzata un’associazione tra il fumo di sigaretta e l’eventuale compromissione dello stato di salute degli impianti posizionati a livello delle arcate dentarie del Paziente. Effetti negativi della relazione tra impianti dentali e fumo Il tabagismo agirebbe sulle cellule che formano il tessuto osseo, gli osteoblasti, incidendo negativamente sull’osteointegrazione. Oltre a ciò, il fumo può causare alterazioni della circolazione sanguigna. Di conseguenza una struttura ossea potenzialmente più rarefatta e meno stabile sia per i denti naturali che per gli impianti. Il fumo di sigaretta, inoltre, rallentando la cicatrizzazione delle ferite. Esso porta a tempi di guarigione a volte più lunghi e a occasionale maggior discomfort per il paziente nel periodo post operatorio. Il fumo nuoce anche alle cellule del sistema immunitario (immunoglobuline) predisponendo il soggetto fumatore a maggiore probabilità di complicanze batteriche. Potenzialmente ciò avviene anche in casi di perimplantite. Secondo le statistiche, i non fumatori hanno un rischio 2-3 volte inferiore di perdere un impianto rispetto ai fumatori. Questi dati devono ancora essere confermati rispetto alla loro correlazione con altri fattori di rischio contemporaneamente presenti.
Preservazione alveolo
Bisogna precisare che quando si decide di sostituire il dente estratto con un impianto ma non si può procedere (per motivi anatomici) ad un impianto immediato o post estrattivo ritardato (dopo 6/8 settimane dall’estrazione).
La preservazione consente mediante l’utilizzo di materiali biocompatibili di mantenere i volumi necessari ad un successivo inserimento di un impianto cosa che non sempre sarebbe possibile se si lasciasse guarire spontaneamente il sito dell’estrazione dove fisiologicamente si riducono i volumi ossei in assenza del dente.
